患者さん紹介・検査予約

患者さん紹介 予約の流れ 診療情報提供書ダウンロード

患者さん紹介・検査予約について

地域連携室では、地域の先生方よりご紹介いただいた患者さんの検査をお受けしています。検査は予約制となっておりますので、医療連携支援センター 地域連携室までお問い合わせください。
また検査当日に発熱症状のある方は、来院前に必ずご連絡ください。

医療連携支援センター　地域連携室
03-3387-5444（直通）
受付時間　9：00～17：00（月～土）

回復期リハビリテーション病棟へのご相談
03-3387-7158（直通）
受付時間　9：00～17：00（月～土）

紹介患者さんご予約の流れ

①地域連携室へお電話ください

  • まずは、地域連携室（03-3387-5444）までお問い合わせください。
    患者さんのご病状など詳細を伺い、検査の予約をお取りします。

②診療情報提供書、同意書をFAXでお送りください

  • お電話で確定した予約日および必要事項をご記入の上、診療情報提供書の1枚目をFAXにてお送りください。
  • 同意書の必要な検査（上部内視鏡、造影剤を使用したCT・MRI）はご紹介元にて説明の上で患者さんに署名をいただき、FAXにてお送りください。
  • 診療情報提供書および同意書の原本は患者さんにお渡しいただき、検査当日にご持参ください。当院に郵送いただいてもかまいません。

③患者さんへのご説明をお願いします

  • 検査当日は、予約時間の30分前（PET-CTは45分前）までに当院中央棟1階総合受付にお越しいただきますよう、患者さんにご説明ください。

④検査結果をお送りします

  • 検査結果は検査当日～翌日に、FAXおよび郵送にてご紹介元にお送りいたします。PET-CTの場合は、1週間を目処に発送いたします。
  • 内視鏡で生検を行った場合、病理検査結果の送付まで約2週間ほどいただきます。予めご了承ください。

診療情報提供書ダウンロード（パソコンから直接入力できます）

無料のPDF閲覧ソフト Adobe Acrobat Readerをダウンロード・インストールいただき、入力をお願いいたします。

1ページ目に入力すると、2・3ページ目に内容が自動的に反映されます。必要事項を入力後、印刷すると用紙が3枚出力されますので1ページ目を当院あてにFAXでお送りください。

なお、従来通り3枚綴りの書式（手書き用）も用意しておりますので、ご入用の際は地域連携室までお問い合わせください。

※入力がうまくいかない場合はこちら

書式 ダウンロード 主な確認事項
診療情報提供書 診療情報提供書 病名、紹介目的、既往歴など
PET-CT PET-CT用 診療情報提供書 病名、検査目的、実施済み検査など
PET検査を受けられる方へ（午前用・午後用） 患者さんへのご説明、お渡しをお願いいたします。
PET（心サルコイドーシス）を受けられる方へ 心サルコイドーシス検査を受ける患者さんへのご説明をお願いいたします。

【PET-CTの予約変更・キャンセルについて】

検査2日前までに当院地域連携室にご連絡ください。

【アミロイドPETの予約変更・キャンセルについて】

検査１週間前までに当院地域連携室にご連絡ください。

書式 ダウンロード 主な確認事項
放射線・生理機能検査 放射線・生理機能検査用 診療情報提供書 病名、検査種別、検査部位、検査目的など
CT同意書 患者さんへのご説明、同意書へのご署名をお願いいたします。
MRI同意書 患者さんへのご説明、同意書へのご署名をお願いいたします。
SPECT（核医学検査） SPECT用 診療情報提供書 検査種別、検査目的など
上部内視鏡検査 上部内視鏡検査用 診療情報提供書 病名、検査目的、経鼻・経口、鎮静の有無など
上部内視鏡用 説明書・同意書 患者さんへのご説明、同意書へのご署名をお願いいたします。
PDFに入力した内容が空白になってしまうなど、正しく反映されない場合

PDFファイルを一度デスクトップ等に保存し、保存したファイルを開いて入力をお試しください。

  1. Adobe Acrobat Reader（無料）などのPDF閲覧ソフトがインストールされていない場合は、インストールを行ってください。ダウンロードはこちら
  2. 診療情報提供書PDFをダウンロードし、デスクトップに保存します。
  3. 保存したPDFのアイコン上で右クリックを押します。
  4. プログラムから開く＞Adobe Acrobat Readerを選択してください。
  5. ファイルを開き、日本語入力ができるかお試しください。

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